DRG/DIP2.0版本分组方案正式出炉，有3大亮点值得关注！

2024年是《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》收官之年，DRG/DIP改革的成效初步显现——有效增强了人民群众就医获得感、帮助医疗机构优化收入结构、保障医保基金的安全。但是作为一项长期性系统性的工作，DRG/DIP改革仍需持续推进，特别是改革的精细化水平还有待进一步提升，对医药服务供给侧的引导作用还有待进一步发挥。基于此，国家医保局在推动支付方式改革全面覆盖的同时，坚持完善配套措施，研究完善DRG/DIP支付方式的分组动态调整机制。

今年以来，国家医保局已多次召开医保支付方式改革座谈会，根据历史数据、专家意见以及医疗机构的意见和建议，严格遵循征求意见、临床论证、数据分析、地方测试、部门沟通、统一规范实施等工作程序，积极回应地方医保部门和医疗界的诉求，形成并落实DRG/DIP 2.0版本分组方案。7月23日，国家医保局在北京召开DRG/DIP 2.0版本分组方案新闻发布会，新版的DRG/DIP分组方案正式“出炉”。

DRG2.0版分组方案充分吸纳了地方医保部门、医疗机构及（学）协会近万条意见建议，是DRG付费理论和我国医保实践相结合的成果。其中重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

升级后的DRG分组方案基本结构包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs）。核心分组较上一版增加33组，回应了临床合理诉求，契合临床实际情况，细分组较上一版增加6组，代表分组效能的组间差异（RIV）为71%，较上版提高了3个百分点，入组率为92.8%，较上版提高了1个百分点，分组方案更加科学合理。

DIP2.0 版病种库则是遵循基于客观、科学聚类、易于比较等原则优化而成，包含9250组国家核心病种目录，与1.0相比，减少了2033组，集中度得以提升，调整3471组，其中因相关手术进行调整558组。另外，针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。

在分组方法上，DRG2.0版一方面优化了临床论证方式，在原有31个临床认证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，如开展了耳鼻喉科、口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，使分组结果更加兼顾相关学科规律，更具科学性；另一方面升级了统计分析方法，引入麻醉风险分级，对遗传算法形成的MCC和CC应用麻醉风险进行校验、优化，提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。

在分组规则上，新增不入组规则，提高分组的科学性。根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围。不仅可以帮助精准定位分组特征，体现核心诊疗价值，又能促进规范填报数据。

DIP2.0在分组规则上，也有所突破。一是对手术操作的界定，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰；二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。

在此次新闻发布会上，医药管理司黄心宇司长介绍道：2.0版分组方案中大篇幅介绍了多种配套机制，有创新做法，也有对此前机制的完善和规范，重点是为了体现医保支付为医疗机构的发展赋能，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。

一是协商谈判机制。对于基金的预算权重、分值、调节系数等支付的核心要素要由医疗机构、行业学协会和医保部门共同协商确定。各统筹区要建立起支付方式改革的专家组，由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成，不仅为支付方式改革提供有力的技术支撑，更可以加强相关专业之间的密切交流。

二是特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。在改革之初便提出特例单异机制以适应复杂的医疗情况，但执行中各地申请条件、评议规则、数量比例有较大区别，对此，本次通知明确提出了特例单议的数量，原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，同时要求医保部门定期组织专家审核评议、定期对审核情况进行公告公示。

三是结余留用机制。医疗机构通过提高内部管理水平、规范医疗服务行为、主动控制成本，由此产生的结余按规定在医疗机构留用。结余留用机制可大大提高医疗机构参与支付方式改革的积极性。

四是意见收集机制。本次通知明确提出要建立面向医疗机构医务人员的意见收集和反馈机制，不仅各个统筹地区要加强意见的收集整理和报送，国家医保局也将设立专门的意见收集邮箱，直接面向医疗机构医务人员，收集关于DRG/DIP分组、技术规范，价格改革协同等方面的意见和建议，真正做到广开言路。

五是基金预付机制。通知提出各地医保部门可以根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力，尤其向与医保长期合作、管理规范、信用良好、在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的医疗机构倾斜。

六是建立医保数据工作组。由不同级别、类型的医疗机构代表组成的医保数据工作组，目的是探索形成医保部门向医疗机构及时反馈医保基金运行情况的机制，便于医院的管理者能够及时掌控医疗机构的运行情况。

DRG/DIP引导临床向低成本、高效率、高质量的“价值医疗”转变，按照DRG/DIP支付方式改革设计构想，医保基金、医院、患者三方应该实现共赢。国家医保局明确了DRG/DIP 2.0版本执行时间——原则上今年就2024年新开展第二批改革的地区直接使用2.0版本的分组，已经开展的将在今年年底前完成切换的准备工作，提高支付方式规范统一性。国家医保局下一步将按照党中央、国务院提出的“建立管用高效的医保支付机制”的要求，持续深化医保支付方式改革，在完成统筹地区覆盖面目标的基础上，与卫生健康等部门加强合作，完善DRG/DIP管理办法，推动支付方式改革提质增效。

来源 | 中国医疗保险 鲸鱼 舒笙